动脉瘤弹簧圈栓塞治疗后的随访检查: 1、MRA(CE); 2、MRI(3D-TOF); 3、头部单纯X照相; 4、DSA。 注明: 1、对于弹簧圈栓塞后的动脉瘤,不建议使用CTA复查,应为弹簧圈在CT下伪影很大,足以模糊动脉瘤复发的影像。 2、目前临床经验已经表明,弹簧圈和辅助栓塞支架可以进行3.0T核磁扫描,其磁性和产热性不会造成人体危害。 随访方法: 1、经典的MRA:可以发现2mm程度的动脉瘤腔复发。 注意:MRA无动脉瘤再发而DSA发现复发动脉瘤的情况出现率为6-14%。 2、3D-TOF image的MRI:也能够有效发现动脉瘤复发,而且一些文献报道其评价效果优于MRA。 注意:MRI影像中,Coil是Low intensity,血栓化动脉瘤内的血栓是High intensity。 3、头部单纯X照相:能够发现Coil的移动和变形,通常使用正位,侧位和汤位3个方向的图像进行评价。 注意:随访X照相的角度应该保持前后一致,否则可能错误判断coil的变形和移位。 随访时间: 1、MRI:术后1周,6个月,1年,此后每年复查; 2、头部单纯X照相:术后6个月,1年,此后每年复查; 3、如果上述2种随访方法发现异常,则立刻DSA复查;如果上述2种随访检查无异常,则术后1年复查DSA,此后不必每年DSA复查。
神经外科经常收治昏迷患者,手术之外的康复治疗很重要。任何引起脑组织缺血缺氧导致出现局灶性神经系统症状和体征,如偏瘫、失语、昏迷等病人,由于中枢神经受损,患者自我保护能力下降,比如咳痰、进食、排便,对冷、热、触,痛躲避能力下降。患者长时间生理功能不恢复,甚至有死亡率升高的风险。 当脑组织受损后,正常脑组织和平时受抑制的神经通路可部分代偿缺失的神经机能,昏迷可能是脑组织损伤、水肿压迫或皮质的保护性抑制所致。所以在生命体征稳定时,宜尽早采用刺激性康复,因刺激可以引起兴奋反应和抑制反应。反复刺激可以平衡神经兴奋或抑制的过程,并配合药物治疗等综合措施,能促使未受累的脑细胞代偿,从而弥补变性受损脑细胞的功能,改变大脑皮质的抑制状态,加快意识恢复,促进神经功能的恢复。 呼唤治疗把昏迷病人看作有意识、有思想的正常人,不论患者清醒与否,无论何时何地进行治疗、操作时都要与其沟通,呼唤始终贯穿于治疗过程中。 如:“张爷爷,帮你量一下血压,看看怎么样了”。“王奶奶,我们翻个身换一下体位好吗?这个体位太久了,会压出褥疮的。”等。 亲情呼唤 通过家属陪护与病人聊天,亲人或好友的声音在一定程度上可使一些昏迷病人得到刺激。因此,每天定时安排患者亲友探访,让病人听其亲人讲话,向病人诉说家中高兴的事情,在耳边轻轻呼唤患者的名字,称呼或昵称,并讲一些鼓励性的语言。如妻子可对患病的丈夫说:“我和孩子都在等你醒过来,我们都需要你,我们全家都离不开你,你是家里的顶梁柱”等。 刺激能增强脑干网状结构的唤醒反映,促进上行性网状激活系统轴索修复和再生,并把各种刺激投射到大脑皮层上,形成新的神经环路和功能重组,使大脑皮层功能逐渐正常工作,从而使植物人从昏迷到苏醒,乃至恢复正常人的状态。 临床上脑卒中病人昏迷时间长,容易导致呼吸系统等一系列并发症,甚至可导致病人病情加重或死亡。因此,缩短病人的昏迷时间是减少各类并发症发生的关键点。通过和昏迷患者主动沟通可以调节颅脑损伤患者大脑、边缘系统和脑干网状结构的功能,使受损但可逆的神经细胞功能尽快恢复而达到苏醒的目的,给予刺激时,大脑相应部位的脑血流明显增加。配以适当的皮肤、周围神经刺激促进昏迷病人的苏醒。 神经外科给予患者手术治疗外,积极的对术后昏迷患者进行意识的恢复治疗,争取患者更快的恢复健康。
颈动脉闭塞性疾病是卒中的重要危险因素和病因。20世纪五十年代,医学专家成功地完成了第一例颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)以预防脑梗塞。此后,颈动脉内膜剥脱术就成为预防脑梗塞的一种标准手术。该术可在全身麻醉、区域阻滞或局部浸润麻醉下进行。本文仅针对CEA的全身麻醉加以介绍。 一、患者基本情况 男性,62岁,慢性病程。 主诉:发作性右上肢麻木伴言语不利3月余。 现病史:患者3月前无明显诱因突发右上肢麻木伴言语不清,持续约2分钟,发作时头晕,意识清楚,无恶心呕吐等不适。就诊于当地医院行保守治疗后出院。2月前再次发作,症状同前,持续约5分钟。就诊于当地医院后行颈部血管彩超示左侧颈动脉狭窄。 既往史:高血压20年,规律服药。体检发现肥厚性心肌病10年,无胸闷、胸痛、头晕、黑矇、晕厥等不适,具体治疗不详。 个人史:吸烟20年,20支/天,已戒烟。 体格检查:血压130/75mmHg,体温36.7℃;一般状况好,神清语利。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心率54bpm,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿,四肢肌力正常。ASA分级:Ⅱ级。 实验室检查:cTnI 0.12 μg/L (0 ~ 0.3 μg/L); 血糖5.18mmol/L (3.9-6.1mmol/L); LDL、TG正常。 辅助检查: 心电图:窦性心动过缓(54bpm)。 胸片:两肺纹理增多增重分布紊乱,右上肺条片影,心影大。 超声心动图:符合非梗阻性肥厚性心肌病表现。 颈部血管超声:双侧颈动脉多发斑块形成;左侧颈内动脉起始处狭窄,狭窄率>70%。 头颅CTA:左侧大脑前动脉A1 段明显纤细狭窄,左侧大脑后动脉环池段不规则狭窄。 弓上CTA:弓上各主动脉多发斑块及狭窄。 二、手术指征 绝对指征: 6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作,且颈动脉狭窄度≥70% 相对指征: 有症状性狭窄度处于50~69% 无症状性颈动脉狭窄度≥70% 无症状性颈动脉狭窄度小于70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态 根据AHA发布的CEA指南,该患者6个月内多次短暂性脑缺血发作,且颈动脉狭窄度≥70%,是行颈动脉内膜剥脱术的绝对指征。 三、手术方式 充分暴露颈内、颈外和颈总动脉后,暂时阻断三条动脉血流,沿长轴纵行切开分叉处,剥除颈动脉内膜及斑块,最后缝合即可。 一侧颈内动脉供应同侧额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3/5部分的血流,术中阻断时,如何保证充足的脑灌注压是麻醉关键。 四、麻醉前评估及麻醉计划 (一)病变评估 3月内发作2次,最近一次发作在2月前 无脑梗病史,无后遗症 病变位于左侧颈内动脉起始处,狭窄率大于70% 侧支循环 Willis环交通情况 (二)患者评估 1、循环系统: 进行CEA手术的患者常伴有全身动脉多发的狭窄和斑块形成,容易合并心血管系统疾病,如冠心病、高血压等。术前应详细了解患者循环系统相关疾病危险程度和控制情况,评估患者心功能。 1)高血压:高血压病史20年,最高160/100mmHg,规律服用氨氯地平、美托洛尔,平素血压120-130/70-80mmHg。无头晕、头痛、视物模糊、胸闷等。 高血压2级 高危 术中目标血压: ①阻断前:基础血压 ②阻断后: 一般维持在基础血压110-120%左右 参考电生理监测 参考阻断时间(一般
一、何为误吸? 指胃内容物受重力作用或因腹内压,胃内压增高,导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。误吸导致吸入性肺炎是致死的最常见原因。误吸分为显性误吸和隐性误吸。 显性误吸:伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状(如咳嗽和发绀)或吞咽后出现声音改变(声音嘶哑或咽喉部的气过水声)病情较重发展较快,一旦产生,呼吸困难是其首发和突出表现,极易诱发重症肺炎,急性左心衰,急性呼吸衰竭。 隐性误吸:往往直到引起吸入性肺炎才被察觉,不易引起家属及医护人员的注意,有的病人仅表现为精神萎靡,神志淡漠,反应迟钝。原因是吞咽反射减弱,咳嗽反射减弱以及脑血管和其他中枢神经系统疾病。 二、引起误吸的危险因素有哪些? 意识障碍:张口反射下降,咳嗽反射减弱,胃排空延迟,体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降有关。 气管切开与机械通气:通气装置可以预防误吸,但同时可以刺激呼吸道分泌物增加,此外机械通气可增加腹压,也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。 鼻饲喂养方式不当:鼻饲操作不当,喂养速度、温度及量不合理,引起呕吐。 呕吐:重型颅脑损伤颅内压增高易导致呕吐,此时病人缺乏足够的反射来保护呼吸道。同时剧烈的呕吐可使胃管移位,甚至呕吐物进入气道而引起误吸。 胃动力功能紊乱:中枢神经系统损伤,各组织有不同程度的缺氧,胃肠道黏膜出现缺氧水肿,影响胃肠道正常消化,胃肠道蠕动减慢,输入的营养也主流于胃肠内,在鼻饲时容易出现呕吐,导致误吸。 体位:颅脑损伤昏迷和气管切开的病人多为仰卧位,不能吞咽唾液分泌物,反流的胃内容物极易积聚在咽喉部,易将反流的胃内容物误吸入呼吸道。 三、误吸的预防及护理措施 鼻饲方式的选择:鼻饲喂养应从小剂量开始,经鼻胃管输入营养液起始速度一般为20-40ml/h,经空肠输入起始速度一般为80-100ml/h,由稀到稠,根据个人情况从连续喂养慢慢过渡到间歇喂养方式,以减少反流和误吸。 保持呼吸道通畅,加强口腔护理:鼻饲前翻身、叩背,将呼吸道痰液、分泌物等吸尽,鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰,以免刺激引起呕吐。 鼻饲的体位:鼻饲取头部抬高45°的半卧位,鼻饲后保持半卧位30-60分钟再恢复体位,以利于食物消化。 判断胃管:鼻饲前检查胃管是否在胃内(一般采取胃液回抽方法)。 防止反流:气管切开套管患者鼻饲前将切管切开气囊充盈,在鼻饲后1-2h内不要放松气囊。 改善胃动力,减少残余量,促进胃排空:鼻饲前检查胃排空情况监测胃残余量(回抽胃液)。当残余量大于100ml,需延长鼻饲间隔时间,行胃肠减压。 掌握鼻饲食物量、速度:昏迷病人,因胃肠蠕动减弱消化液分泌减少,鼻饲应缓慢逐步开始,鼻饲4-6次/天,每餐不得超过200ml,两餐之间给温开水100ml,以保持鼻饲管的清洁干净,每天总量不超过2000ml,温度为38℃-40℃为宜(以手背试温,温度过高易烫伤黏膜,温度过低会引起胃部不适、腹痛、腹泻等),速度不宜过快,以15-30分钟喂完为宜。 四、发生误吸如何急救? 当患者发生误吸时,立即使患者采取侧卧位,头后仰 并同时通知医生 扣拍背部,立即负压吸引清理呼吸道,保持呼吸道通畅 吸氧 缺氧严重时给予机械通气 心电监护,监测生命体征
【造影技术】 一、 操作步骤 1、手术者戴帽子和口罩,刷手消毒后穿无菌手术衣。 2、Seldinger动脉插管技术:常规消毒、铺巾后,局麻下行股动脉穿刺(穿刺点在腹股沟韧带下方1.5~2cm股动脉搏动最明显处),拔出针芯后见血喷出,轻柔地将穿刺针沿动脉腔推入1~2cm,引入导引钢丝后退出穿刺针,通过导引钢丝送入导管鞘(内含扩张管),导管鞘固定后将导引钢丝和扩张管一起拔出。 3、经导管鞘插入造影导管(导管内肝素盐水充盈),在透视下将导管分别送入左、右颈内、外动脉和椎动脉(亦可根据具体要求选择插入动脉),注入少量造影剂证实导管头端所在位置。 4、将导管连接到高压注射器,进行造影和摄片。 二、 注意事项 1、整个造影导管系统必须密闭(注意排空气泡),并连接生理盐水加压冲洗装置行持续冲洗,以防导管内外壁附壁血栓形成。 2、每隔10~15分钟,用1:25的肝素液冲洗导管腔。对于动脉硬化严重、操作时间较长和使用同轴导管系统的病人,应进行全身肝素化(手术开始时, 3000u~5000u,一次性静脉推注;后每小时1000u~2000u,静脉推注),以防血栓形成。必要时每隔1小时测量凝血情况,以调整肝素的用量。新生儿、手术后患者不用全身肝素化。 3、选择性造影时,操作导管手法应轻柔、快慢有度,遇有阻力或不明情况时,应在透视下注射少量造影剂来明确判断,对动脉硬化严重或先天、后天异常者,应作主动脉弓造影,了解颈动脉、椎动脉开口及可能存在的异常情况,切忌强行用力,造成血管内膜撕裂、粥样斑块脱落等并发症。 【检查要求】 1、注射造影剂后,常规摄正、侧位片,必要时可加左、右斜位等特殊角度摄片。 2、颅内动脉瘤病人,需行四血管造影(双侧颈内动脉、双侧椎动脉);动静脉瘘者需行六血管造影(加双侧颈外动脉)。 3、压颈试验:压迫患侧颈动脉,行对侧颈内动脉和椎动脉造影,以了解前、后交通动脉的功能。用于评估术中暂时性闭塞患侧颈内动脉病人的脑侧支循环情况。 4、球囊阻塞试验(BOT):用不可脱球囊暂时性闭塞患侧颈内动脉20分钟,观察病人的临床反应和行SPECT检查,评估术中暂时性或永久性阻塞患侧颈内动脉病人脑侧支循环代偿功能。 【术后处理】 1、动脉穿刺部位充分压迫止血(通常10~15分钟),血止后局部加压包扎24小时。全身肝素化的病人按硫酸鱼精蛋白(mg)与体内残余肝素(u)1:100的比例中和,15分钟后再拔鞘压迫止血,方法同前。硫酸鱼精蛋白应用生理盐水10ml稀释后缓慢静脉注射,历时10分钟以上,若发生过敏反应,立即以地塞米松10mg静脉注射处理。 2、术中全身肝素化的病人,术后常规急查凝血功能(PT,KPTT),根据具体情况调整用药和继续监测。如果KPTT在基础值2倍以上,可应用硫酸鱼精蛋白20 ~35mg;若大于基础值2倍以下,可用硫酸鱼精蛋白量为10 ~20mg。对于术后需继续全身肝素化的病人,应保持KPTT在基础值的2~3倍之间。 3、穿刺侧下肢制动24小时。 4、测血压Qh ?2次,Q2h ?2次。 5、测下肢足背动脉搏动 Q1/2h ?8次。 6、地塞米松 5mg i.m. Qd ? 3天。 7、林可霉素 0.6 i.m. Qd ? 3天。 8、低分子右旋糖酐 500mL i.v.gtt. Qd ? 3天(可酌情使用)。 本文摘自好大夫网徐斌主任的文章
本文由宣武医院焦力群教授发表于好大夫网 这个问题我几乎每年要回答上百次,随着医院分科的细致,越来越多的病人开始迷茫,不知道挂哪个科看自己的病,最要命的是,不同科室、不同医生观点不一致,有让吃药的,有让做支架的,有让做手术的,如果我是病人,我都会晕的。 这主要表现在神经内科和神经外科,其实神经外科和神经内科的划分是一种传统的学科划分,每个国家都不一样,比如中国,神经内科负责不开刀的疾病,如炎症、变性疾病、脑血管病等等,神外负责开刀的疾病,如肿瘤、外伤等等,而随着医学的发展,纯粹学科的划分有时候是一个制约的因素,比如几十年前,癫痫、脑血管狭窄就是吃药,没有别的办法,那也就神经内科治疗了,但这几十年,手术或介入的办法使很多疾病得到更好的治疗,也就扩大了外科的范畴,所以外科也开始治疗这些疾病。最典型是日本,这是全球治疗脑血管病最好的国家,生存寿命大幅度提高,一个重要原因就在于政府引导神经外科在脑血管病方面占据主导地位,使得更多的病人预防为主而不再发病,但在中国,因为管理的缺失,一个新技术什么学科都可以抢,有点占山为王的味道,所以形成现在这种格局,就缺血性脑血管病而言,有神经内科、神经外科、血管外科、心脏内科、心脏外科、介入科等等都在做,每个地方都不一样,既造成了学科之间的敌对,导致了医院科室之间的矛盾,更重要的是使患者的利益受损。打个比方,一个严重颈动脉狭窄的患者来到医院,如果这个医生是神经内科医生不会介入和手术,他就会劝病人吃药,可能耽误病情;但如果一个比较轻的病人来到医院,接诊的是一个外科或介入科医生,他可能就会劝病人接受不必要的手术或介入治疗。总之,很多医生总是按照自己所会的知识给病人治病,而排斥其他的观点,尤其在少部分年纪大的医生身上表现的最明显,我不是说这些医生如何不负责任,因为大多数医生还是认真看病的,但都是凭经验看病,所以老大夫都信自己的经验,但在中国,有些基层医院医生可能较长时间不接触新的知识,不可能充分借鉴别人的经验,仅自己之经验总是有限的,所以患者就不能得到最理想的治疗。 现在这个问题是我们业界争论最激烈的,我们的主张一直都是摈弃学科的壁垒,以患者的病情为第一位,综合考虑合适的方法,但毕竟每个学科、每个医院、每个科室、每个医生都有自己的观点和利益,很难做到完全客观的对待这个问题,所以,这么多年来,我们一直做得主要是两方面工作,一是游说政府机构,尤其是卫生部,要针对技术和学科提出具体的培训和准入机制,泱泱大国60余年,全国各学科医生都没有专科的认证机制,不能不说是管理上的严重缺失,在中国,这对于任何一个医生都是不能完成的,只能依靠政府行政力量,有了这些培训和准入机制,我们就能够规范医师的行为、杜绝滥用技术或过度医疗;第二就是加强医生的学术培训,每年全国都有很多的学术会议,会像洗脑一样强化给医生很多国际先进的治疗理念,但这是一个任重道远的工作,不可能通过几年的教育就改变医生的固有观念,好在现在的年轻医生大多具有较好的素质和学习态度,这是中国医疗事业未来的希望。 其实,这个问题真的很尖锐,引出我的诸多感慨,这是中国医疗体制上的一些弊病,作为一个医生,我很幸运赶上了治疗理念革新的时代,一方面能够用自己的力量治疗更多的病人,另一方面都为医生的教育做出一些贡献,但仅凭我们这一代为大家就做出很好的医疗体制模式是不现实的,即便是医疗体制比较完善的欧美,也存在很多致命的弊端,因此,我们能做的就是从自身做起,把每一步走扎实,少些牢骚,多些实干,只要对这个事业有利,对病人有利,我想政府和各级医疗机构都会向着更完善的方向努力的。 哪些疾病看神经外科?
面肌痉挛又称面肌抽搐、半侧颜面痉挛,表现为一侧面部肌肉发作性、节律性的不自主抽动。该病发病率为1/10万,多见于中老年人群。在致病机理方面,“神经短路学说”现已被临床医生所认可,其依据为颅内段面神经在脑干的发出部位(REZ区)受到椎-基底动脉系统异常走形血管的压迫,面神经受到病理性刺激,产生异常神经电生理冲动,导致面部肌肉抽搐。在临床症状方面,痉挛多从一侧下眼睑开始,以后逐渐扩散至面部、甚至颈部肌肉,痉挛初期为间歇性,逐渐频繁,特别是在情绪紧张、疲劳等诱因前提下面肌抽搐明显。抽搐严重时可引起面部疼痛,影响视觉、言语和睡眠,症状可有数天至数月的发作间期。由于面肌痉挛的致病原因为面神经在REZ区的根部受到异常走形血管的压迫,而面神经和血管的解剖结构及功能都是正常的,所以在体格检查方面除可见到一侧面部肌肉阵发性不自主抽动外,无其它异常发现。在特殊检查方面,头颅3D-TOF的MRI扫描在部分病人颅内段面神经的根部可见有异常走形的动脉血管,其他均无异常发现。面肌痉挛的治疗分为保守治疗和手术治疗,前者包括口服药物和药物注射面神经阻滞治疗,目前无特效口服药物,临床常用一些镇静安定类药物;神经阻滞治疗是利用肉毒素、乙醇的药物阻断面神经的传导功能,使面肌痉挛解除。注射后面神经功能传导障碍,面部立即出现瘫痪或不全瘫痪,此种面肌麻痹在数月内可以恢复。但是疗效维持时间很短,大部分患者于3-6个月左右复发,需再次注射治疗。常见的并发症有:面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。手术治疗目前主要采用微血管减压术,其他手术方法由于治疗效果差,手术并发症高,现已很少使用。微血管减压术是上个世纪六十年代后期由一位美国神经外科医生首创的,手术方法是在手术显微镜下将位于面神经根部(REZ区)走行异常、并对面神经造成压迫的血管推移离开使之固定,使该血管永久接触不到面神经,从而彻底解除血管对面神经根部的压迫,恢复面神经的正常功能,使面肌抽搐症状得到缓解。随着该项手术技术的日臻完善,特别是其具有的微创性、安全性、效果显著以及低复发率和几无并发症等特点,尤其是能完全保留血管、神经功能,很快就被世界各地的神经外科医生所接受,并在世界范围得到推广,成为治疗面肌痉挛最有效的方法。这种微创手术是在全身麻醉下进行,患者毫无痛苦。手术切口在患侧耳后发际内,长约4-5cm,颅骨上钻一直径2.5cm小孔,整个手术操作过程是在显微镜下完成的,保证了手术的精细程度和安全性,手术时间约半个小时。首都医科大学宣武医院于上个世纪八十年代引进此项技术,在国内率先开展面肌痉挛的临床治疗工作,目前手术治疗上万例,取得了满意的疗效,治疗例数和治疗效果在国内均属领先水平,我的治疗体会:主刀医生的经验和技术与手术效果直接相关。第一步选对治疗方法只是选对了方向,第二步选对主刀医生才是迈向成功的最关键!(详见另文:显微血管减压术为什么会有术后复发?甚至术后无效?)
神经外科疾病的诊治往往离不开影像学的检查,比如头颅CT或核磁共振MRI等,因此许多患者在网上咨询时拍照上传了很多影像资料,但是相当一部分看不清楚;根据我在回答网上咨询时遇见的各种上传情况,总结以下几点供大家参考: 一 影像资料上传的常见问题:1. 每张照片包含的图太多:每张照片包含了整张CT或MRI的图像(每张CT或MRI片子有20-30幅图),在这种照片上每幅图的分辨率很低,而且真正包含疾病的图片显示得非常小,既不能放大又模模糊糊,很难辨识判断。2. 闪光灯反光伪影严重影响图像质量:使用闪光灯时的反光伪影,严重影响真正病灶的显示,因此拍照时请关闭闪光灯,建议在白天将影像资料挂在无色透明的窗玻璃上,借用户外的自然光线拍照。 二 影像资料上传的要求和建议:1. 上传整张影像片子和有病灶的局部图片:建议先拍整张片子,然后再拍包含疾病的局部图片;其中包含疾病的局部图片拍照时,最好每张照片只包括1-4幅图片,这样对病灶的显示更为清楚;如果不知道哪几幅图片是包含疾病的部分,可以事先咨询当地的医生,让他们帮忙把片子放在医院的阅片灯上拍摄,也可以把包含疾病的几幅图片做好记号,回家把片子贴在明亮的窗玻璃上拍照,不要使用闪光灯。2. 拍照时不要抖动:拍照时抖动会使照片比较模糊,建议开启相机的防抖模式或者使用三脚架拍照。不可能每位患者都很会拍照,照的马马虎虎也行,但是总比没有影像资料要好;关于拍好照片如何上传,可以按照网站提示进行,必要时可以电话咨询网站工作人员。
一.看病原理篇: 1.有多少信息看多少病,有多少知识看多少病。 2.知道才能想到,想到才能做到。 3.多看病人多看书,多看现象少想象。 4.不要根据危险因素推测患者应该怎样得病,而是要根据临床现象去推测病是怎么来的。 5.治疗要权衡利弊,开检查也要权衡利弊。一般来说,有所怀疑才有所检查。 6.提高看病能力的诀窍是把自己管的病人搞明白,不是听空洞的理论。 7.多了解病人院前和院后的信息,以此弥补院中的不足。 8.随访是检验医疗的唯一标准。 9.临床实践指南+医生个人经验+病人的价值观=循证医学。 10.医学是科学,医疗是社会。 11.别人怎么对待你,是你教给他的。 二.脑梗死诊断篇 1.NIHSS评分: 唤醒提问命令迟, 凝望视野面容知。 上下左右协调动, 感觉语音不忽视。 2.TOAST分型: 波动进展主干病, 频繁刻板穿支病。 一枪撂倒是心栓, 千变万化是动栓。 3.怀疑TIA的病人如何诊断?用溶栓药之前好了,就是TIA。用溶栓药之后好了,就是脑梗死,你给他治好了。 4.讨论病例: 梗死有大小, 病史有多少。 风险各不同, 岂能一言了。 三.指南解读篇 1.指南就像汽车导航,不能没有,不可全信。 2.指南能让庸医不太庸,但不能让良医更良。 3.有所谓禁忌症或相对禁忌症时,不溶栓是本分,溶栓是本事。 4.相对禁忌证就是你说了算。 5.危险因素不等于禁忌证。 6.有了双抗不代表单抗过时了, 有了取栓不代表溶栓过时了。 有了蛋糕不代表馒头过时了, 有了飞机不代表汽车过时了。 四.溶栓决策篇 1.溶栓并没有很多技巧,最关键是选对病人。可以说,选对病人就做对了一切。 2.选择溶栓或取栓,并非一定能治好他,而是要给他提供最合理的治疗方式。 3.闭塞的争取再通,狭窄的争取不闭。 4.你不溶栓,栓不容你。医生的差距、医院的差距主要在脑梗死最初的几个小时。 5.溶栓,在多数时候,溶的是加重的风险。阻止加重胜过起死回生。 6.溶栓后减轻,说明溶栓及时;溶栓后加重,说明预见正确。 7.溶栓是为了减少医疗风险而不是增加风险。 8.在溶栓和抗栓的领域,轻病人出血风险小,重病人出血风险大。所以轻病要重治,重病要轻治。 9.缩短延误的途径: 化验只看血糖, 影像只做CT。 谈话只在当时, 溶栓只在急诊。 五.溶栓谈话篇 1.知情同意要点: 病是脑梗死, 建议你溶栓。 再通获益大, 出血概率小。 2.跟病人谈知情不是给学生上课。病人是来找我们解决问题的,不是来听我们背书本的。 3.介绍病情要像写说明文,打比方、作比较、列数字。 4.医疗不能在后台自动运行,要有家属的参与。 六.医生修养篇 1.三分钟建立信任。 2.成熟的医生就三个字:不纠结。医生纠结,家属焦虑。医生果断,家属淡定。怕事,别干;干事,别怕。 3.建议,就是自己信,让别人也信;忽悠,就是自己不信,却要让别人信。 4.“总是去安慰”。安慰就是让病人和家属感觉到你为他着想。 5.语言是最好的武器。
杨大夫: 您好! 首先感谢您昨晚上能抽出宝贵的时间对我女儿病情的解析,也请允许我对您高尚的职业道德和操守表示我深深的敬意!首先介绍一下我女儿的病情。她是一名13岁的中学生,她成绩优异是一名住校生,有一次上晚自习不小心碰到桌角,当时没有出血症状,到周末回来对我说,我以为是随便的磕碰就没有到医院就症,一直到25号她回来我问她碰的地方怎样时,看到头部已经有肿包,处于我在吴忠做小生意,所以就到吴忠微创医院做了脑CT,片子出来医生看后,就建议到上级医院神外科看一下,于是我就到吴忠人民医院神经外科看了一下片子,已经是下午5点了大夫建议到附属医院做核磁,毕竟我是灵武人有啥事要是住院的费用也比在吴忠报的高一点。等了两天28号我去到附属医院神经外科挂号预约的核磁,1号的下午核磁片出来了,随即到挂号大夫那儿去,到那儿大夫不在,一打听说大夫只周一上班,于是我回来到吴忠人民医院神经外科去,大夫看看片子后,说明天早上病人带来看一下,2号的早上8点半我到医院,我办理住院,挨个做了一下检查,都是正常我的心稍微宽了点。结果大夫给出的临时诊断:“颅骨占位”需要手术开颅。我听到后犹如晴天霹雳,我女儿才13岁,怎么轻微的碰伤怎么会导致要做手术还要开颅呢?处于我对医学不了解,也没有办法,只能等到下周做手术了。但我没有放弃,我拿着片子走访了我认识的一位已经退休了的乡医那儿,他看了好久说:他看的不像是医院说的那样,像是颅骨骨折,外伤不会有太大的事,建议到附属医院专家看看,我恳求他开了两盒药,随即回来我在网上查了一下,看到有个好大夫在线我就下载了,并且登录于是就遇见了您,之后的事情就不说了。我女儿是一个人见人爱的好孩子,也是一个成绩优异的孩子。我希望杨大夫看到我的信,有时间能给我回信,也深切的希望杨大夫能给我好的建议和好的治疗方案。谢谢您! 此致 敬礼! 马** 2016年12月4日